นส.รัศมี พิริยะสุทธิ์
งานห้องคลอด โรงพยาบาลกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี
ที่มาปัญหาและวัตถุประสงค์ จากสถิติปี 2553 พบว่ามีมารดาตกเลือดหลังคลอดจำนวน 15 ราย และสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเศษรกค้าง จำนวน 9 ราย คิดเป็น 60% เนื่องจากในระยะที่ 3 ของการคลอด จะให้ยา Syntocinon 1 amp im เมื่อไหล่หน้าคลอด ร่วมกับการทำคลอดรกแบบ Control cord traction เพื่อช่วยลดการสูญเสียเลือดในระยะที่ 3 ของการคลอด แต่พบว่ายังมีเจ้าหน้าที่ทำคลอดรกโดยไม่รอ Sign ของรกลอกตัว ทำให้มีเศษรกค้างจากการทำคลอดรกโดยไม่ถูกวิธี และพบว่าอัตราการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น จากเดิมในปี 2552 มีมารดาตกเลือดหลังคลอด 0.77 % และมาในปี 2553 เพิ่มเป็น 1.05 % หน่วยงานจึงปรับกระบวนการทำคลอดรกใหม่ โดยใช้วิธี modified crede manuver โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราตกเลือดหลังคลอด และ มารดาไม่เสียชีวิตจากการตกเลือดหลังคลอด ระเบียบวิธีวิจัย กลุ่มตัวอย่าง คือ มารดาที่มาคลอดที่ห้องคลอดของโรงพยาบาลกุมภวาปีในปีงบประมาณ 2554-2555 โดยได้จัดประชุมทีมงานที่เกี่ยวข้องหาสาเหตุของมารดาตกเลือดหลัง คลอด พบว่าส่วนใหญ่เกิดจากการมีเศษรกค้าง การคลอดเร็วและโลหิตจาง จึงการทบทวนแนวทางปฏิบัติของหน่วยงานที่เกี่ยว ข้อง เช่น เกณฑ์การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงตกเลือดหลังคลอดของงานฝากครรภ์ การร่วมทบทวน Case High Risk ในการเฝ้าระวังและให้ข้อมูลมารดาตั้งแต่การฝากครรภ์ โดยจัดทำเอกสารให้คำแนะนำ ที่มีความชัดเจนเข้าใจง่าย การใช้บริการปรึกษา ห้องคลอดตลอด 24 ชม. การจัดทำแนวทางปฏิบัติในห้องคลอด เช่น การเบ่งคลอด การให้ยากระตุ้นการคลอด และ ปรับกระบวน การทำคลอดรก ปรับแนวทางการดูแลผู้คลอดและการรายงานแพทย์ หลังดำเนินการได้เก็บข้อมูลจากมารดาที่ภาวะตกเลือดหลังคลอด และวิเคราะห์ข้อมูลตามแบบประเมิน ผลการศึกษา หลังการปรับกระบวนการทำคลอดรก โดยใช้วิธี modified crede manuver ร่วมกับการฉีด Syntocinon 1 amp IM เมื่อไหล่หน้าคลอด พบว่า สถิติจากการตกเลือดหลังคลอดมีแนวโน้มลดลง จากปี 2553 จำนวน 15 ราย เหลือ 11และ 11 ราย คิดเป็นร้อยละร้อยละ 0.77,0.69 ในปี 2554 และ 2555 ตามลำดับและตกเลือดจากเศษรกค้าง มีจำนวนลดลง เหลือ 3 ราย ไม่มีมารดาเสียชีวิตจากการตกเลือดหลังคลอด ผลจากการนำผลการวิจัยไปใช้ประโยชน์ แผนก ANC ได้แนวทางการประเมินและการซักประวัติกลุ่มมารดาที่เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด และจัดดูแลในกลุ่ม High risk ให้สุขศึกษารายบุคคลในมารดาครรภ์เสี่ยงต่อการตกเลือด โดยเน้นอาการผิดปกติใน Case ที่มีรกเกาะต่ำ โลหิตจาง ถ้ามีอาการผิดปกติ ต้องรีบมารพ. ทันที สามารถเรียกใช้บริการ 1669 ได้ทันที งาน ANC ส่งต่อข้อมูลมารดากลุ่มเสี่ยงสูง ให้ห้องคลอดทราบ 1 เดือนก่อนคลอด เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแล เช่น บุคลากร การสำรองเลือด แผนกห้องคลอด 1.การประเมินคัดกรองความเสี่ยงที่สมุดฝากครรภ์ การซักประวัติ ตรวจร่างกาย เพื่อวินิจฉัยปัญหาเร่งด่วนในการดูแลและการเตรียมอุปกรณ์หรือเลือดให้พร้อมใช้ 2.ตรวจ Hct แรกรับทุกราย เพื่อประเมินภาวะซีด และมีแนวทางการดูแลมารดาที่เสี่ยงสูงต่อการตกเลือดหลังคลอด เช่น การให้เลือดก่อนคลอดหรือการให้IV 3.มีแนวทางการดูแลในระยะคลอด เช่น การทำคลอดรก และการตรวจสอบรก 4.กรณีมีเจ้าหน้าที่ใหม่ย้ายมา ให้มีการนิเทศ และฝึกทักษะการคลอดรก การดูแลหญิงตั้งครรภ์รอคลอด และปฏิบัติงานภายใต้การดูแลของพี่เลี้ยงอย่างใกล้ชิด 5.กรณีที่หลังคลอด เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดให้ส่งต่ออาการให้ตึกหลังคลอด เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด 6.ปรับปรุงแนวทางการดูแลในระยะคลอดและระยะหลังคลอด ส่งต่อข้อมูลให้ตึกหลังคลอด เฝ้าระวังต่ออย่างใกล้ชิด บทเรียนที่ได้รับ 1.การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ กรณีการตกเลือดหลังคลอดมีประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบงาน 2.ควรมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด หรืออย่างน้อยตามมาตรฐานที่กำหนดจะทำให้ค้นหาภาวะเสี่ยงได้เร็วขึ้นและแก้ไขได้ทันเวลาสามารถลดความรุนแรงของการตกเลือดหลังคลอดได้ 3.การประสานงานและการให้ร่วมมือหน่วยงานด้านแม่และเด็กในการส่งต่อข้อมูลหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดระหว่างหน่วยงานฝากครรภ์ ห้องคลอดและหลังคลอด ส่งผลให้สามารถวางแผนการดูแลและป้องกันความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดได้ ปัจจัยแห่งความสำเร็จ 1.สมรรถนะของแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะด้าน Specific Competency 2. ทีมงาน MCH Broad ที่เข้มแข็งซึ่งเป็นการทำงานเป็นทีมของสูติแพทย์ กุมารแพทย์ เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานห้องคลอด งานฝากครรภ์ ตึกสูติ- นรีเวชกรรมและหน่วยบริการปฐมภูมิ 3. ความตั้งใจและมุ่งมั่นของเจ้าหน้าที่ห้องคลอดในการแก้ไขปัญหาอย่างต่อเนื่อง การสนับสนุนจากผู้บริหาร หน่วยงานและองค์กร 1. การดำเนินงานนโยบายสายใยรักแห่งครอบครัวที่ชัดเจน 2. การสนับสนุนให้มีการอบรม การ Conference และแลกเปลี่ยนกับหน่วยงานอื่นๆ สม่ำเสมอ 3. การมีเวทีนำเสนอผลงานและให้รางวัลหน่วยงานที่มีการพัฒนาต่อเนื่อง
