นางปิยะนุช  ไชยสาส์น

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว อำเภอกุมภวาปี

ที่มาและความสำคัญ ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว มีจำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังจำนวนมาก โดยแยกเป็นผู้ป่วยเบาหวานจำนวน 154 คน อัตราความชุกคิดเป็น 32.35 ต่อประชากรพันคนของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวน 300 คน อัตราความชุกคิดเป็น 63.01 ต่อประชากรพันคนของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป และเป็นผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 325 คน อัตราความชุกคิดเป็น 68.26 ต่อประชากรพันคนของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ( ทะเบียนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว, 2558 ) ซึ่งในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวจะพบโรคแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ในปีงบประมาณ 2558 พบว่าในผู้ป่วยโรคเบาหวานเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา จำนวน 8 ราย ร้อยละ 1.67, เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต จำนวน 39 ราย ร้อยละ 8.14, มีแผลที่เท้า จำนวน 1 ราย ร้อยละ 0.21 , มีโรคหลอดเลือดหัวใจ จำนวน 5 ราย ร้อยละ 1.04 และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 3 ราย ร้อยละ 0.62ส่วนโรคความดันโลหิตสูง  พบว่า ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดสมอง จำนวน 5 ราย ร้อยละ 1.67 และหลอดเลือดหัวใจ จำนวน 1 ราย  ร้อยละ 0.33 (ทะเบียนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว, 2558 ) จากปัญหาดังกล่าว จะพบว่าภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุด คือ ภาวะแทรกซ้อนทางไต ซึ่งมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Diabetes Nephropathy จำนวน 39 ราย โดยมีภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ( End stage renal Disease, ESRD ) จำนวน 13 ราย ได้รับการรักษาโดยการฟอกไตผ่านหน้าท้อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ) จำนวน 6 ราย ได้รับการรักษาโดยการฟอกเลือดผ่านเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) จำนวน 1 ราย ปฏิเสธการรักษาทั้งสองแบบเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จำนวน 6 ราย เมื่อการดำเนินของโรคเข้าสู่ระยะสุดท้าย จะส่งผลกระทบหลายอย่าง ทั้งภาวการณ์เจ็บป่วยของตนเอง ความเป็นอยู่และเศรษฐกิจของครอบครัว ชุมชน และประเทศชาติ จากข้อมูลของสำนักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ พบว่า ผู้ป่วยไตเรื้อรังแต่ละคนต้องเสียค่าใช้จ่ายเฉลี่ยคนละกว่า 30,000 บาทต่อเดือน และหากไม่มีการแก้ไข เมื่อสิ้นปี พ.ศ. 2560 อาจต้องใช้งบประมาณถึงกว่า 17,000 ล้านบาท (สปสช., 2555) ดังนั้น ทีมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว จึงได้เกิดแนวคิดในการพัฒนาบริการในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไต โดยอาศัยการทำงานเป็นทีม การทำงานเชิงรุกในชุมชน กระบวนการจัดการที่ดีในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เน้นให้เกิดความร่วมมือระหว่างผู้ให้บริการ  ผู้ป่วยและครอบครัว และชุมชน จนสามารถดูแลตนเองได้ เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาวและลดภาวะแทรกซ้อนทางไตลงได้ วัตถุประสงค์1.เพื่อให้พัฒนาแนวทางการจัดบริการเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไตในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2. เพื่อส่งเสริมให้บุคคล ครอบครัว และชุมชน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการลดปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดโรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ระเบียบวิธีวิจัย การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษา โดยการใช้กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Deming’s model) และแนวคิด Chronic care model มาพัฒนา ในการป้องกันโรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง กลุ่มเป้าหมายที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ มีการคัดเลือกแบบเฉพาะเจาะจง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังจำนวน 150 คน ที่ยังไม่ได้รับวินิจฉัยว่าเป็น Diabetes nephropathy และรับบริการการรักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน 163 คน ผู้นำชุมชน 26 คน ที่อาศัยอยู่ตำบลเชียงแหว อำเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี ทีมสหวิชาขีพ จากโรงพยาบาลกุมภวาปี จำนวน 3 คน เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเชียงแหว จำนวน 7 คน ระยะเวลาในการศึกษาครั้งนี้ตั้งแต่เดือนกันยายน 2556 – มีนาคม 2558 การศึกษาครั้งนี้โดยเครื่องมือที่ใช้คือ แบบสอบถาม การสัมภาษณ์ การสนทนาและการสังเกต ใช้สถิติเชิงพรรณนาในการบรรยายคุณลักษณะของกลุ่มตัวอย่าง คือ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ค่ามัธยฐาน ส่วนข้อมูลเชิงคุณภาพได้นำมาวิเคราะห์สภาพการณ์การจัดบริการสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การสนทนากลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ดูแลหลัก วางแผนจัดบริการการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ตามปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยเบาหวาน มีการสะท้อนข้อมูลคืนแก่ผู้เกี่ยวข้อง นำข้อมูลที่ได้มาจัดทำแผนการจัดบริการการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังตามแผนและติดตามผลการจัดบริการอย่างต่อเนื่อง การจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ประเมินผลการพัฒนาการบริการในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไตอย่างต่อเนื่องในชุมชน ผลการศึกษาและสรุปผลการศึกษา ระดับบุคคล - ผู้ป่วยมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของตนเอง มีแนวโน้มดีขึ้นก่อนการดำเนินการ โดยพบว่าร้อยละผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ (>130 mg/dl) ปี 2556 , 2557 และ 2558 คือ 54.2, 51.04 และ 64.10 - จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยพบว่ามีพฤติกรรมดังต่อไปนี้ 1) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ดูแลเรื่องการรับประทานยาด้วยตนเอง หากผู้ป่วยลืมก็จะรับประทานยาทันทีเมื่อนึกได้ มีผู้ป่วยเพียง 2 คนที่ญาติเป็นผู้ดูแลกำกับในการรับประทานยา และจะไปตรวจตามนัดทุกครั้ง 2) ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ออกแรงกายโดยการทำนา ทำไร่มีการออกกำลังกายโดยการยืดเหยียดกล้ามเนื้อโดยผ้าขาวม้า และไม้พอง สัปดาห์ละ 2-3 วัน ครั้งละประมาณ 15 -20 นาทีมีผู้ป่วย 2 คน ที่ไม่ได้ออกแรงและออกกำลังกายเนื่องจากมีข้อจำกัดในการออกกำลังกาย 3) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการจัดการความเครียด โดยการพูดคุยกับลูกหลาน ญาติ และเพื่อนบ้าน หรือบางครั้งในช่วงเข้าพรรษาจะมาจำวัดถือศีล ที่วัด ไม่มีปัญหาเรื่องการนอนหลับ นอนหลับประมาณวันละ 5-6 ชั่วโมง ไม่ชอบนอนกลางวัน เพราะทำให้กลางคืนนอนลำบาก 4) เมื่อมีการเจ็บป่วยส่วนใหญ่รับการรักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไม่ซื้อยารับประทานเอง เนื่องจากกลัวเป็นโรคไตวาย มีผู้ป่วยเพียง 4 คน ที่เคยรับประทานยาสมุนไพร และน้ำหมัก ระยะเวลาการใช้ 1 ปี โดยหาซื้อจากร้านค้าในตัวอำเภอและมีตัวแทนจำหน่ายในหมู่บ้าน ปัจจุบันเลิกใช้แล้ว เนื่องจากมีผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 3 คน เสียชีวิตด้วยโรคไตวายเฉียบพลัน หลังใช้ยานี้ติดต่อกันเป็นเวลา 2-3 ปี จึงตัดสินใจหยุดใช้เพราะกลัวผลข้างเคียงของยา 5) พฤติกรรมการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ / สูบบุหรี่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีพฤติกรรมดื่มแอลกอฮอล์ มีผู้ป่วย 3 คน ที่เลิกดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์แล้ว ยังมีผู้ป่วยเพียง 2 คน ที่ยังดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เฉลี่ยในช่วง 1 สัปดาห์ ดื่มเบียร์ประมาณ 3 – 4 ขวด ส่วนสุราจะดื่มในช่วงเทศกาลสำคัญ เช่น ปีใหม่ สงกรานต์ เป็นต้น สูบบุหรี่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สูบบุหรี่ มีผู้ป่วย 3 คน ที่เคยมีพฤติกรรมสูบบุหรี่แต่ปัจจุบันเลิกสูบแล้ว เลิกสูบมาประมาณ 10 – 15 ปี และมีผู้ป่วยเพียง 2 คน ที่ยังมีพฤติกรรมสูบบุหรี่อยู่ โดยสูบวันละ 10 – 15 มวนต่อวัน ระดับครอบครัว ผู้ดูแลเห็นความสำคัญและทราบถึงผลกระทบที่จะเกิดขึ้นทั้งในระดับบุคคล ครอบครัวและชุมชน จึงให้ความร่วมมือในการร่วมกิจกรรมต่างๆ ระดับชุมชน มีการพัฒนาศักยภาพของอสม.และผู้นำชุมชน ให้มีส่วนร่วมในการวางแผนในการติดตามเยี่ยมดูแล และร่วมวางแผนแก้ไขปัญหา พร้อมทั้งให้คำแนะนำและเสริมกำลังใจซึ่งกันและกันในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติมควรมีการจัดกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้อยู่สม่ำเสมอ อย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง ระดับทีมสุขภาพ 1) มีการวางแผนร่วมกันเพื่อจัดบริการให้เหมาะสมและสอดคล้องกับความต้องการของผู้รับบริการ 2) มีการนำใช้และวิเคราะห์ข้อมูลเสมอ 3)มีแนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนไปยังโรงพยาบาลกุมภวาปี และการวางแผนในการดูแลอย่างเหมาะสม