นางมลทา  ทายิดา และ คณะ

ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝน อำเภอทุ่งฝน

ที่มาและความสำคัญภาวะแทรกซ้อนทางไตอวัยวะที่สำคัญของผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นปัญหาที่กระทบต่อเศรษฐกิจของประเทศ เพราะมีค่าใช้จ่ายสูงเมื่อเข้าสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องรักษาต่อเนื่อง ปัจจุบันประเทศไทย มีผู้ป่วยไตวายเรื้อระยะสุดท้ายต้องได้รับการรักษาโดยวิธีฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้อง และการปลูกถ่ายไต คาดการณ์ว่าในอีก 2-3 ปีข้างหน้าหากไม่มีการรณรงค์เพื่อให้ประชาชนเรียนรู้วิธีป้องกันโรคไตอย่างเหมาะสม อาจจะมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้น   รัฐบาลได้มีการสำรองงบประมาณสำหรับรักษาผู้ป่วยโรคไตราว 4,500 ล้านบาท และคาดว่าหากมีผู้ป่วยสะสมมากขึ้นในระยะเวลา 5-10 ปี อาจพุ่งถึง 10,000 ล้านบาทต่อปี  ทั้งนี้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจากโรคเบาหวาน ซึ่งมีผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายประมาณ 20,000 คน นอกจากนี้จากรายงานการเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ยังพบผู้ป่วยเบาหวานจำนวน 29,433 คน ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต จึงมีความจำเป็นที่ต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต เพื่อป้องกันหรือชะลอไม่ให้เข้าสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย ต้นปี 2556 ในเขตรับผิดชอบศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝน มีผู้ป่วยเบาหวานจำนวน 492 ราย มีภาวะแทรกซ้อนไต ระดับ 3 จำนวน 185 ราย คิดเป็นร้อยละ 37.60 ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงที่ภาวะไตวายจะพัฒนาไปสู่ระยะรุนแรงมากขึ้นหากไม่ได้รับการดูแลที่มีคุณภาพ ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝน มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนโรคไตใช้การเสริมพลังอำนาจผ่านชมรมทุ่งฝนรักษ์ไต ทำให้ชะลอภาวะไตวายไม่ให้เข้าสู่ระยะรุนแรงได้ระดับหนึ่ง  อย่างไรก็ดี ข้อมูลเชิงลึก พบว่าผู้ที่มีภาวะแรกซ้อนทางไตมีการดูแลตนเองต่างกันออกไป แม้จะมีนโยบายลดความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาลโดยส่งผู้ป่วยเบาหวานกลับสู่หน่วยบริการระดับปฐมภูมิ แต่ตามนโยบายดังกล่าวยังเป็นข้อจำกัดสำหรับหน่วยบริการปฐมภูมิในโรงพยาบาลทุ่งฝน  ที่สำคัญรูปแบบการดูแลยังไม่เอื้อต่อการดูแลที่เป็นระบบครบวงจรต่อเนื่องอย่างไร้รอยต่อ ทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน ส่งผลให้ขาดความยั่งยืนในการดำเนินกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยไม่มีประสิทธิภาพ จึงยังมีแนวโน้มที่อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจะสูงขึ้นตามมา  จากการวิเคราะห์ของผู้ศึกษาแล้วพบว่า ด้านบริการเป็นการตั้งรับอยู่ในโรงพยาบาล และเป็นบริการเฉพาะบุคลากรในหน่วยปฐมภูมิ ด้านผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ มีข้อจำกัดหลายด้านในการเข้าถึงบริการ มีพฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสมในการควบคุมสภาวะของโรค เช่น รับประทานอาหารรสเค็ม  การใช้ยาแก้ปวด ขาดการออกกำลังกาย ขาดการรับบริการตามนัด ด้านผู้ดูแลและชุมชน ขาดรูปธรรมการมีส่วนร่วมในการดูแลและสนับสนุนผู้ป่วย  เมื่อวิเคราะห์สถานการณ์และการศึกษาเอกสาร ผู้ศึกษาและคณะได้ร่วมกันหาแนวทางการแก้ไขที่เหมาะสมกับบริบทของพื้นที่และสามารถปฏิบัติได้จริงจากเหตุผลดังกล่าว โดยใช้รูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้ง  6  องค์ประกอบ Chronic Care Model (CCM) ด้วยกระบวนการ PDCA   ในการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต วัตถุประสงค์ 1. เพื่อพัฒนารูปแบบใหม่ของงานบริการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เหมาะสมกับบริบท ของศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝนจังหวัดอุดรธานี 2. เพื่อประเมินผลระดับความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนไตวายในผู้ป่วยเบาหวาน 3. เพื่อนำการพัฒนาแบบใหม่ไปดำเนินการการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตในเขตพื้นที่ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝน จังหวัดอุดรธานี ระเบียบวิธีวิจัย การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแรกซ้อนทางไตนี้ เป็นวิจัยปฏิบัติการ (Action Research) ในการพัฒนารูปแบบใหม่ของงานการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต โดยเลือกเฉพาะเจาะจงพื้นที่ เขตรับผิดชอบศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทุ่งฝน ศึกษานำร่อง 4 ชุมชน ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ 1) ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตระดับ 3 ที่สมัครใจ จำนวน 45 คน 2)ผู้นำชุมชนและ อาสาสมัครสาธารณสุขเชี่ยวชาญด้านโรคเรื้อรัง จำนวน 15 คน และ 3) ทีมสหสาขาวิชาชีพผู้ให้บริการ จำนวน 10 คน ระยะเวลา ระหว่าง มกราคม 2556 – กันยายน 2557 เครื่องมือในการศึกษา เป็นแบบสอบถาม แนวคำถามการสัมภาษณ์เชิงลึก และ การเสวนากลุ่ม (Group Dialogue) และสังเกตอย่างมีส่วนร่วม การตรวจสอบความน่าเชื่อถือของข้อมูลโดยการตรวจสอบสามเส้า (triangulation) เวลา สถานที่ และบุคคล วิเคราะห์ข้อมูลเชิงสถิติ ค่าเฉลี่ย ร้อยละ และวิเคราะห์ในเชิงเนื้อหา (Content Analysis) ผลการศึกษา การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต ได้รูปแบบประกอบด้วย 1. ปรับรูปแบบการบริการ จากตั้งรับเป็นบริการเชิงรุกสู่ชุมชนทุกหมู่บ้าน ทุกวันพฤหัสบดี บ้านคู่เดือนคู่ บ้านคี่เดือนคี่ ส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้สะดวกรวดเร็ว 2. การบริหารจัดการยาโดยพยาบาลวิชาชีพเป็นผู้ตรวจสอบสั่งใช้ยาและมีเภสัชกรรับผิดชอบจัดยาบรรจุในซองสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน ก่อนจ่ายแก่ผู้ป่วยพยาบาลตรวจสอบอีกครั้งเพื่อให้ได้รับยาที่ถูกต้องเพียงพอ 3. ทีมสหสาขาซึ่งประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ กายภาพบำบัด เภสัชกร แพทย์แผนไทย นักวิชาการสาธารณสุข จิตอาสา ร่วมดูแล สอน/สาธิตการออกกำลังกายที่เหมาะสมตามวัย สอนการทำลูกประคบและนวดแก้ปวดเฉพาะจุด 4. พัฒนาคู่มือ/แนวทางดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต 5. แกนนำชุมชนร่วมให้บริการนัดหมายผู้ป่วย บริการคัดกรองเบื้องต้น ติดตามผู้ป่วยไม่มาตามนัด รับ-ส่งผู้รับบริการ รวมทั้ง ปรุง/สาธิตอาหารเบาหวาน 6.สร้างนวัตกรรมแบบบันทึกการดูแลเพื่อเสริมพลังอำนาจทั้งรายบุคคล 7.มีห้องเรียนอ่อนหวานโดย“คนต้นแบบ” เป็นแกนนำแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลตนเองทีถูกต้อง 8. ติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้านทันทีเมื่อขาดนัด และเยี่ยมดูแลและเรียนรู้อาหารเค็มถึงครัว รูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตที่พัฒนาขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถชะลอไตไม่ให้พัฒนาไปเป็นระดับรุนแรงได้ โดยพบว่า มีอัตราการกรองของไต(GFR) คงเดิม ร้อยละ 48.88 อัตราการกรองของไตดีขึ้น ร้อยละ 35.55 และมีอัตราการกรองของไตลดลง ร้อยละ 13.33 มีผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต เพียงร้อยละ 2.22 มีพัฒนาการไปสู่ระดับรุนแรง ระดับความพึงพอใจของผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 91.11 ผู้นำชุมชน และอสม. ร้อยละ 93.33 และผู้ให้บริการ ร้อยละ 90 สรุปผล การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตนี้ เป็นการออกแบบบริการที่สอดคล้องกับปัญหาที่มาจากข้อมูลของผู้ป่วยรายบุคคล ภายใต้กลวิธีการปรับปรุงและวางแผนบนทุนทางสังคมและรูปแบบเดิมที่มีอยู่ ซึ่งมีผลต่อการปรับพฤติกรรมของทีมผู้ให้บริการ ทีมชุมชน และผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างสอดคล้องกับบริบทของแต่ละบุคคล ครอบครัว ชุมชน จนได้รูปแบบที่เหมาะสมนำมาใช้ในพื้นที่ได้อย่างลงตัว