นางกุสุมาลย์ธนัญญา  เสียงเลิศและคณะ

งานผู้ป่วยใน โรงพยาบาลไชยวาน

ที่มาและความสำคัญ Administration Error หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ผิดจากความตั้งใจการสั่งยาของผู้สั่งใช้ยา ได้แก่ ไม่ได้ให้ยาผู้ป่วย ขนาดยาหรือความแรงของยามากไปหรือน้อยไปจากที่ผู้สั่งใช้ยา ให้ยาผิดชนิด เทคนิคการให้ยาผิด ให้ยาผิดเวลา ให้ยาผิดคน เก็บรักษายาไม่ถูกต้อง จากรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงแผนกผู้ป่วยในพบว่า ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา (Administration Error) มีปริมาณมาก และจัดเป็นความเสี่ยงสำคัญ 5 อันดับแรกของหน่วยงาน ข้อมูล ปีงบประมาณ 2551 – 2553 Administration Error มีจำนวน 36, 40 และ 33 ครั้ง ตามลำดับ คิดเป็น อัตรา: 1,000 วันนอน ดังนี้ 2.74, 8.43 และ 11.02 ตามลำดับ ซึ่งความคลาดเคลื่อนดังกล่าวมีผลกระทบต่อผู้ป่วยแม้ไม่รุนแรงแต่ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์ อาจส่งผลให้เกิดการหายเจ็บป่วย ล่าช้า หรืออาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมา หน่วยงานผู้ป่วยในจึงได้ทบทวน และพัฒนาระบบการบริหารยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการให้ยาผู้ป่วยวัตถุประสงค์ 1. เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา (Administration Error) 2. เพื่อได้รูปแบบการบริหารยาแผนกผู้ป่วยในที่เหมาะสม ระเบียบวิธีวิจัย รูปแบบการวิจัยเป็นการวิจัยกึ่งทดลอง พื้นที่ทำการศึกษาแผนกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลไชยวาน กลุ่มที่ศึกษาเป็นผู้ป่วยในทุกราย ที่ได้รับยากิน ยาฉีด ยาพ่น และสารน้ำ เริ่มเก็บข้อมูลตั้งแต่ 1ตุลาคม 2553-30 กันยายน 2557 โดยวิเคราะห์สถานการณ์ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาปี 2551-2553 ประชุมระดมสมองสหวิชาชีพได้แก่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล หารูปแบบการบริหารยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อน นำรูปแบบที่ได้เป็นแนวทางการปฏิบัติงาน เก็บรวบรวมข้อมูลและประเมินผล การวัดผล (Outcome measures) วัดอัตราความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา (Administration Error) เป้าหมายไม่เกิน 5: 1,000 วันนอน โดยเก็บจากรายงานความเสี่ยงความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาแผนกผู้ป่วยในและรายงานเครื่องชี้วัดประจำเดือน ผลการศึกษา ปีงบประมาณ 2554 ปรับแนวทางการบันทึกเวลาการให้ยาใน Med sheet อย่างเป็น Real time และทำสัญลักษณ์ (Marking) โดยใช้ปากกาเน้นคำให้เห็นชัดเจนในยาฉีด ยากินก่อนอาหารและก่อนนอน ผลลัพธ์ความผิดพลาดในการบริหารยาลดลงเล็กน้อย เกิดทั้งหมด 29 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 10.30: 1,000 วันนอน แต่จากการวิเคราะห์ยังพบว่ามีการให้ยาไม่ครบ หรือลืมให้ยา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาก่อนนอน และยาไม่ประจำเวลา ปีงบประมาณ 2555 ได้พัฒนาต่อยอดโดยจัดทำนวัตกรรมหัวใจขี้ลืมโดยทำป้ายรูปหัวใจเล็กๆ “ห้ามลืม! ยาก่อนนอน” แขวนไว้ที่ล็อกยาของผู้ป่วยที่มียาก่อนนอน และเพิ่มการตั้งนาฬิกาปลุก เพื่อเตือนเวลาในการให้ยาที่ Station Nurse นอกจากนั้นยังกำหนดให้ Inchart เช็คใบ Med sheet อีกครั้งหลัง Member แจกยาก่อนนอนแล้ว เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับยาครบถ้วนตามจริง ผลลัพธ์ปี 2555 ความผิดพลาดในการบริหารยาเกิดขึ้นทั้งหมดจำนวน 25 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 6.81: 1,000 วันนอน ปีงบประมาณ 2556 ได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจากการวิเคราะห์ข้อมูลปีที่ผ่านมาพบว่ามีความคลาดเคลื่อนในเรื่องของยาฉีดเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่ลืมฉีด ฉีดเกินขนาด ฉีดผิดเวลา ฉีดผิดชนิดและฉีดผิดคน เป็นต้น จึงได้มีการนำสติกเกอร์ยาฉีดราย dose ที่ปริ๊นซ์มาจากห้องยามาใช้ประโยชน์เพื่อระบุตัวผู้ป่วยให้ชัดเจนมากขึ้น โดยติดสติกเกอร์ที่ Syring ยาฉีดทุกตัวหลังเตรียมยาเสร็จ และปฏิบัติตามแนวทางการระบุตัวผู้ป่วยก่อนฉีดทุกครั้ง ผลลัพธ์ความผิดพลาดในการบริหารยาเกิดลดลงมาก โดยมีจำนวนทั้งหมด 15 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 4.42: 1,000 วันนอน ปีงบประมาณ 2557 ปรับเปลี่ยน Doctor Order Sheet แบบเดิม มาใช้แบบ Copy Order เพื่อความสะดวกและลดการคัดลอกคำสั่งการรักษาต่างๆ ป้องกันการคัดลอกผิดพลาด ผลลัพธ์ปี 2557 ความผิดพลาดในการบริหารยาเกิดขึ้นทั้งหมด 11 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 2.82: 1,000 วันนอน ซึ่งส่วนใหญ่เป็น Human error ซึ่งเกิดจาการไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด